Грипп

 

Грипп

Грипп - разновидность острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Однако его нередко рассматривают отдельно от остальных заболеваний этой группы, поскольку он отличается от них особо тяжелым течением, наличием тяжелых осложнений и может закончиться смертельным исходом.

Последнее в большей степени относится к определенным группам людей:

• дети (особенно раннего возраста);
• пожилые люди (старше 60 лет);
• больные хроническими тяжелыми заболеваниями сердца (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, тяжелая артериальная гипертония) и легких (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких).

Поэтому именно эти категории людей должны в первую очередь использовать средства профилактики гриппа и особенно внимательно наблюдаться врачами в случае заболевания гриппом.

Симптомы гриппа:

• основной симптом - высокая температура (до 41,5 градуса), которая держится несколько дней (до 5);
• на фоне температуры отмечается головная боль (преимущественно в передней части - лоб, глаза, виски), ломота во всем теле, в первую очередь - в ногах;
• чуть позже присоединяется сухой кашель (признак трахеита).

Насморк, боль в горле не характерны. Также при гриппе не бывает и поноса, если он и появляется, то это либо другая инфекция (например, энтеровирусная), либо побочный эффект лекарств. Тошнота или рвота могут быть, особенно у маленьких детей, они связаны с интоксикацией.

Как и другие ОРВИ, грипп не требует специального лечения, так как эффективных средств, действующих на вирус гриппа со стопроцентным эффектом, нет. Противовирусные препараты, перечисленных ниже, способствуют более быстрому исчезновению симптомов.

Лучшим средством противостояния гриппу является его профилактика. Она включает:

• прививки от гриппа (каждый год вакцины от гриппа выпускаются с учетом ожидаемого штамма вируса) - очень высокий уровень надежности профилактики;
• изоляция больных от не заболевших, использование средств индивидуальной защиты (марлевые маски на лицо) эффективны, но в идеале (на самом деле, трудно жестко соблюдать этот режим).

  

Грипп — тяжелая вирусная инфекция, поражающая людей независимо от пола или возраста. Это острое заболевание, которое отличается резким токсикозом, катаральными явлениями в виде ринита, заложенности носа и кашля с поражением бронхов.

Эпидемии гриппа случаются каждый год обычно в холодное время года и поражают до 15% населения земного шара. Грипп и ОРВИ составляют 95% всех инфекционных заболеваний в мире. Ежегодно в мире заболевают до 500 млн. человек, 2 миллиона из которых умирают. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и другими ОРВИ.

Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ отнимают у нас суммарно около года полноценной жизни. Человек проводит эти месяцы в беспомощном состоянии, страдая от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма ядовитыми вирусными белками. При тяжелом течении гриппа часто возникают необратимые поражения сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов, центральной нервной системы, провоцирующие заболевания сердца и сосудов, пневмонии, трахеобронхиты, менингоэнцефалиты.

Первое упоминание о гриппе было сделано много веков назад еще Гиппократом. Первая документально зафиксированная пандемия (глобальная эпидемия) гриппа, унесшая много жизней, случилась в 1580 году.

Печально известная «Испанка» произошла в 1918 — 1920 гг. Эта самая сильная из известных пандемий унесла более 20 млн. жизней, от нее пострадало 20 — 40% населения земного шара. Смерть наступала быстро. Человек мог быть еще абсолютно здоров утром, к полудню он заболевал и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, нередко умирали от осложнений, вызванных гриппом. В феврале 1957 года на Дальнем Востоке началась и быстро распространилась по всему миру пандемия, которая получила название «азиатский грипп». Только в США во время этой пандемии скончались более 70000 человек. В 1968 — 1969 гг. произошел средний по тяжести «Гонконгский грипп». Больше всего от вируса пострадали пожилые люди старше 65 лет. Всего число погибших от этой пандемии составило 33800 человек. В 1977 — 1978 гг. произошла относительно легкая по степени тяжести пандемия, названная «русским» гриппом. Вирус гриппа, спровоцировавший эту пандемию, уже вызывал эпидемию в 50-х гг. Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся после 1950 г

Возбудитель заболевания, вирус гриппа, был открыт в 1931 году. А впервые идентифицирован английскими вирусологами в 1933 году. Тремя годами позже был выделен вирус гриппа В, а в 1947 году — вирус гриппа С.

Вирус гриппа А вызывает заболевание средней или сильной тяжести. Поражает как человека, так и животных. Именно вирусы гриппа А ответственны за появление пандемий и тяжелых эпидемий.

Вирусы гриппа В не вызывают пандемии и обычно являются причиной локальных вспышек и эпидемий, иногда охватывающих одну или несколько стран. Вспышки гриппа В могут совпадать с гриппом А или предшествовать ему. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции (чаще вызывая заболевание у детей).

Вирус гриппа С достаточно мало изучен. Инфицирует только человека. Симптомы болезни обычно очень легкие либо не проявляются вообще. Он не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям. Заболевания, вызванные вирусом гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа А.

Вирус гриппа очень легко передается. Самый распространенный путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Также возможен и бытовой путь передачи, например через предметы обихода. При кашле, чихании, разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя выбрасываются частицы слюны, слизи, мокроты с болезнетворной микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа. Вокруг больного образуется зараженная зона с максимальной концентрацией аэрозольных частиц. Дальность их рассеивания обычно не превышает 2 — 3 м.

Обычно грипп начинается остро. Инкубационный период, как правило, длится 2 — 5 дней. Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В зависимости от этого у больного может развиться одна из четырех форм гриппа:

• Легкая
• Среднетяжелая
• Тяжелая Гипертоксическая.

В случае легкой (включая стертые) формы гриппа температура тела остается нормальной или повышается не выше 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.

В случае среднетяжелой формы гриппа температура повышается до 38,5 — 39,5° С, к которой присоединяются классические симптомы заболевания:

• Интоксикация (обильное потоотделение, слабость, суставные и мышечные боли, головная боль).
• Катаральные симптомы.
• Респираторные симптомы (поражение гортани и трахеи, болезненный кашель, боли за грудиной, насморк, гиперемия, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки).
• Абдоминальный синдром (боли в животе, диарея отмечается в редких случаях и, как правило, служит признаком других инфекций. То, что известно под названием «желудочный грипп», вызывается совсем не вирусом гриппа).

При развитии тяжелой формы гриппа температура тела поднимается до 40 — 40,5°С. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа, появляются судорожные припадки, галлюцинации, носовые кровотечения, рвота.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2 — 4 дня и болезнь заканчивается в течение 5—10 дней. После перенесенного гриппа в течение 2 — 3 недель сохраняются явления постинфекционной астении: слабость, головная боль, раздражительность, бессонница.

Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, имеет много сходных черт. Термины ОРЗ или ОРВИ охватывают большое количество заболеваний, во многом похожих друг на друга. Все они вызываются вирусами, проникающими в организм вместе с вдыхаемым воздухом через рот и носоглотку, и характеризуются одним и тем же набором симптомов. У больного несколько дней отмечается повышенная температура тела, воспаленное горло, кашель и головная боль. Однако неправильно называть все ОРЗ и ОРВИ гриппом. Грипп вызывается непосредственно вирусом гриппа, относящимся к семейству ортомиксовирусов.

При возникновении первых симптомов гриппа показано применение следующих средств:

• обильное питье (горячий чай, морс, боржоми с молоком);
• жаропонижающие средства (парацетамол, панадол, колдрекс);
• сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания;
• мукалтин, корень солодки, настойка алтея и другие средства для разжижения и отхождения мокроты;
• противокашлевые средства (пертуссин, бронхолитин, бромгексин, грудной сбор);
• в первые дни болезни рекомендуются паровые ингаляции с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек;
• аскорбиновая кислота, поливитамины;
• антигистаминные препараты (тавегил, супрастин);
• в первые дни заболевания — натуральные препараты, поддерживающие иммунитет (интерферон, афлубин).

Во время эпидемий уровень госпитализаций возрастает в 2 — 5 раз. Наибольшие жертвы грипп собирает среди пожилых групп населения, страдающих хроническими болезнями. Смерть при гриппе может наступить от интоксикации, кровоизлияний в головной мозг, от легочных осложнений (пневмония), сердечной или сердечно-легочной недостаточности. Грипп может давать такие опасные осложнения, как синдром Рейе, менингит и энцефалит. Распространенными осложнениями после гриппа являются также риниты, синуситы, бронхиты, отиты, обострение хронических заболеваний, бактериальная суперинфекция. На ослабленный гриппом организм часто садится бактериальная инфекция (пневмококковая, гемофильная, стафилококковая).

Что можно и рекомендовано при гриппе

• Основным методом профилактики против гриппа является активная иммунизация вакцинация, когда в организм вводят частицу инфекционного агента. Вирус, содержащийся в вакцине, стимулирует организм к выработке антител, которые предотвращают размножение вирусов и инфицирование клетки. Благодаря этому заболевание предупреждается еще до его начала.
• Вакцинацию лучше проводить осенью, поскольку эпидемии гриппа, как правило, бывают между ноябрем и мартом. Высокий титр антител, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация также не рекомендуется.
• Одним из наиболее распространенных и доступных средств профилактики гриппа является ватно-марлевая повязка (маска).
• Дополнительно необходимо принимать аскорбиновую кислоту и поливитамины, которые способствуют повышению сопротивляемости организма. Наибольшее количество витамина С содержится в квашеной капусте, клюкве, лимонах, киви, мандаринах, апельсинах, грейпфрутах.
• Для профилактики в период эпидемий гриппа можно принимать по 2 - 3 зубчика чеснока ежедневно. Достаточно пожевать несколько минут зубчик чеснока, чтобы полностью очистить полость рта от бактерий. Положительным действием обладает и употребление репчатого лука.
• При гриппе рекомендуется проводить регулярный туалет носа - мытье дважды в день передних отделов носа с мылом. Это удаляет микробы, попавшие в полость носа с вдыхаемым воздухом. Полезно промывание полости носа настоем лука с медом (сахаром) с помощью пипетки. (Рецепт настоя: 3 столовые ложки мелко нарезанного лука залить 50 мл теплой воды, добавить 1/2 чайной ложки меда (сахара), настоять 30 минут.)
• Рекомендуется полоскание горла растворами марганцовки, фурациллина, соды или ромашки, а так же ингаляции: вскипятить 300 граммов воды, добавить 30 — 40 капель настойки эвкалипта, или 2 — 3 ложки кожуры картофеля, или 1/2 чайной ложки соды.
• Очень помогают теплые ножные ванны с горчицей (5 — 10 мин.), после чего стопы растираются какой-либо разогревающей мазью.
• В дополнение к назначенным врачом лекарствам можно использовать вкусные немедикаментозные средства, такие как отвар шиповника, чай с малиной и медом, липовый чай. Сок малины с сахаром — хорошее освежающее питье при высокой температуре.
• Кусочек прополиса величиной в 1 — 2 горошины надо держать во рту, изредка перебрасывая языком с одной стороны на другую, на ночь заложить за щеку. Держать сутки. Можно использовать обычный кусковой сахар, пропитав его спиртовым экстрактом прополиса.
• При гриппе, ОРЗ, ОРВИ, бронхитах и других простудных заболеваниях применяют пихтовое масло, сочетая втирания и массаж с ингаляциями. Втирают масло в воротниковую зону спины, грудь, делают массаж стоп по рефлекторным зонам 4 — 5 раз в сутки. После каждой процедуры больного обертывают компрессной бумагой, надевают шерстяные носки, накрывают теплым одеялом и дают пить потогонный настой из сбора трав. При ингаляциях в эмалированную кастрюлю с кипятком добавляют 3 — 4 капли масла и вдыхают лечебные пары, накрыв голову полотенцем. При насморке можно закапать по одной капле масла в каждую ноздрю. Пихтовое масло снимает и приступы сильного кашля. Чистое масло закапывается из пипетки на корень языка по 3 — 5 капель утром и вечером.
• При сильном кашле хорошо помогает следующий способ. Нарезать сырую редьку тонкими ломтиками, посыпав их сахарным песком. Появившийся сладкий сок принимать по столовой ложке каждый час. Натереть редьку на терке, отжать сок через марлю. Смешать 1 литр сока с жидким медом и пить по 2 ст. ложки перед едой и вечером перед сном.
• Хорошо помогает тертый чеснок напополам с медом. Принимают на ночь столовую ложку этой смеси, запивая кипяченой водой.

Что запрещено и не рекомендуется при гриппе

Самолечение при гриппе недопустимо, особенно для детей и лиц пожилого возраста. Ведь предугадать течение гриппа невозможно, а осложнения могут быть самыми различными. При тяжелой форме гриппа возможно развитие различных осложнений. Только врач может правильно оценить состояние больного. Такое осложнение, как острая пневмония, нередко развивается с первых же дней, а иногда и с первых часов заболевания гриппом. Поэтому необходимо назначение специфических противовирусных средств и адекватной терапии антибактериальными средствами и другими препаратами (чтобы не допустить осложнений). Часто показаны и дополнительные обследования — рентген грудной клетки, ЭКГ.

Больные гриппом требуют постоянного наблюдения со стороны медработников, но, к сожалению, около 30% больных госпитализируются в стационары поздно — после 5 — б дней заболевания, что и приводит к затяжному течению пневмонии и других осложнений.

Существует ошибочное мнение, что после начала эпидемии вакцинация противопоказана. Тем не менее, если по каким-то причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемии гриппа. Правда если прививка сделана тогда, когда человек уже инфицирован вирусом гриппа, то вакцина может оказаться неэффективной.

Недопустимо, чтобы больные или родители заболевших детей самостоятельно начинали прием антибиотиков (часто неоправданный), что не только не предупреждает развитие бактериальных осложнений у взрослых и детей, а порой и способствует возникновению аллергических реакций, переходу заболевания в хроническую форму, дисбактериоза, формированию устойчивых форм бактерий.

Необходимо помнить, что инфекция легко передается через грязные руки. Специальные наблюдения показали, что руки до 300 раз в день контактируют с отделяемым из носа и глаз, со слюной. При рукопожатии, через дверные ручки, другие предметы вирусы переходят на руки здоровых, а оттуда к ним в нос, глаза, рот. Так что, по крайней мере, на период эпидемий рекомендуется отказаться от рукопожатий. Необходимо часто мыть руки, особенно во время болезни или ухода за больным.

Для профилактики гриппа и других ОРВИ важно уменьшить число контактов с источниками инфекции, что особенно важно для детей. Не рекомендуется активно пользоваться городским общественным транспортом и ходить в гости. Дети должны как можно больше гулять: на свежем воздухе заразиться гриппом практически невозможно.

При выборе жаропонижающего средства, нужно помнить, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) противопоказана детям моложе 16-летнего возраста из-за риска развития синдрома Рейе, который проявляется сильной рвотой и может привести к коме.

Для профилактики гриппа на сегодняшний день существует широкий выбор лекарственных средств. Эти противовирусные препараты облегчают клинические симптомы гриппа и уменьшают продолжительность болезни в среднем на 1,5 — 3 дня. Однако необходимо отметить, что они обладают специфической активностью только в отношении вируса гриппа А и бессильны против вируса гриппа В. В дополнение к этому многие лекарственные средства имеют широкий перечень противопоказаний и могут вызвать побочные реакции. Лечение данными препаратами эффективно только в случае их приема в течение первых 48 часов после начала заболевания. В этом случае заболевание не развивается дальше, предотвращаются возможные осложнения, снижается вероятность заражения окружающих.

 

Свиной грипп у людей

Что такое "свиной грипп" на самом деле?

Вирусы гриппа способны поражать не только людей, но так же различных млекопитающих и птиц. Однако разные штаммы гриппа по-разному патогенны для представителей разных видов живых существ.

"Свиной грипп" — это условное название заболевания людей и животных, вызываемого штаммами вируса гриппа, для которых характерно эпидемическое распространение в популяциях свиней. Штаммы, способные вызывать вспышки свиного гриппа обнаружены среди вирусов подтипов серотипа А (А/H1N1, А/H1N2, А/H3N1, А/H3N2 и А/H2N3). От свиньи к человеку эти штаммы передаются нечасто. Но некоторые из них путем мутаций приобретают способность передаваться не только от свиньи к человеку, но и от человека к человеку. Однако параллельно существуют штаммы этих же подтипов, которые поражают только человека и не передаются животным.

О каком "свином гриппе" говорят в настоящее время СМИ?

Название "свиной грипп" широко распространилось в мировых СМИ с весны 2009 года. В это время было установлено, что в Мексике штамм гриппа подтипа А/H1N1, получивший название "Калифорния 04/2009", и способный вызывать заболевание у свиней, приобрел способность передаваться не только от свиньи к свинье и от свиньи к человеку, но и от человека к человеку. В связи с массовой передачей внутри человеческой популяции, Всемирная Организация здравоохранения 9 июня 2009 объявила пандемию гриппа.

Однако следует помнить, что подтип гриппа А/H1N1 кроме штамма Калифорния 04/2009 имеет очень много других разновидностей. Поэтому, когда в СМИ появляется информация о выявлении на территории того или иного государства или населенного пункта "гриппа H1N1", именуемого безо всякого уточнения "свиным", не следует думать, что это именно та разновидность, которая вызвала летом 2009 года эпидемию в Мексике и США. Как правило, это нормальное распространение обычных "человеческих" штаммов данного подтипа гриппа.

Является ли ситуация с гриппом А/H1N1 чрезвычайной и неожиданной?

Для врачей в пандемии, вызванной данной разновидностью гриппа, ничего неожиданного нет. Подъем заболеваемости гриппом именно подтипа А/H1N1 ожидался в мире уже в течение последних нескольких лет. В состав обычных вакцин против гриппа в сезонах 2008-2009 годов и 2009-2010 годов вводились и вводятся различные штаммы подтипа А/H1N1.

Что особенного в штамме гриппа А/H1N1 (Калифорния 04/2009)?

Штамм А/H1N1 (Калифорния 04/2009) содержит генетический материал, который обычно можно обнаружить в вирусах, поражающих людей, птиц и свиней. Новая разновидность H1N1 и появилась в результате смешения в организме свиней различных вариантов вирусов, обычно поражающих представителей разных видов. В отличие от птичьего гриппа H5N1, который был очень вирулентным (умирал большой процент заболевших — более 60%), штамм А/H1N1 (Калифорния 04/2009) хоть и является новым реассортантом с новыми антигенными свойствами, гораздо менее патогенен, и подавляющее большинство людей выздоравливают сами по себе. Похоже, что на этапах передачи от человека к человеку вирус быстро слабеет, т.е. его патогенные свойства снижаются. Возможно очень скоро вирус выродится в обычный человеческий грипп со стандартной летальностью.

Хотя рассматриваемый штамм является новым, сам по себе подтип H1N1 циркулирует очень давно, и большинство людей зрелого и старшего возраста хотя бы частично иммунны к новому возбудителю. Поэтому второй "испанки" быть не может. Однако дети и молодые взрослые являются слабым звеном.

Тот факт, что болезнь у заразившихся в США и в других странах до сих пор протекала в легкой форме, внушает оптимизм. Можно предположить, что тяжелое протекание болезни в Мексике может быть вызвано специфичным географическим фактором — возможно, присутствием другого вируса среди населения, который может отсутствовать в других районах. Еще одним объяснением может служить тот факт, что люди, заболевшие в Мексике, обратились за помощью на более поздних стадиях болезни, чем заболевшие в других странах. Также значимым может быть тот факт, что в Мексике очень низкий уровень сезонной вакцинации против гриппа.

 

Симптомы свиного гриппа у человека аналогичны признакам обычного гриппа:

• резко подскакивает до 39С и выше температура
• озноб
• ломит суставы и мышцы
• болит голова
• могут покраснеть глаза, трудно смотреть на прямой свет
• катаральные явления минимальны: может покраснеть (но не болеть) горло, на 2-3 сутки может присоединиться сухой кашель и заложенность носа

Инкубационный период: от нескольких часов до 1 недели (в 95% случаев — 1-3 дня).

В большинстве случаев оказывается достаточным поддерживающее лечение в домашних условиях — покой, обильное питье и обезболивающие средства. Детям и молодым взрослым следует давать обезболивающие средства, не содержащие аспирин, в связи с риском развития синдрома Рейе.

Что делать, чтобы не заболеть гриппом А(H1N1) (по материалам ВОЗ*)?

Основной путь передачи нового вируса гриппа A(H1N1) схож с путем передачи вируса сезонного гриппа — через капли, выделяемые при разговоре, чихании или кашле. Вы можете защититься от инфицирования, если будете избегать тесных контактов с людьми с гриппоподобными симптомами (стараясь, по возможности, держаться от них на расстоянии примерно 1 метра) и принимать следующие меры:

• избегать прикосновений к своему рту и носу;
• регулярно и тщательно мыть руки с мылом или протирать их спиртосодержащим средством для обработки рук (особенно, если вы прикасаетесь ко рту и носу или к потенциально зараженным поверхностям);
• избегать тесных контактов с людьми, которые могут быть больными;
• по возможности, сократить время пребывания в местах скопления людей;
• улучшить проветривание в вашем жилом помещении путем открывания окон;
• вести здоровый образ жизни, в том числе достаточно спать, правильно питаться и сохранять физическую активность.

Что делать, если я думаю, что у меня грипп А(H1N1) (по материалам ВОЗ*)?

Если вы чувствуете недомогание, у вас высокая температура, кашель и/или боли в горле:

• Оставайтесь дома и, по возможности, не ходите на работу, в школу или места скопления людей.
• Отдыхайте и пейте много жидкости.
• При кашле и чихании прикрывайте рот и нос одноразовыми носовыми платками, после чего избавляйтесь от них надлежащим образом.
• Часто и тщательно мойте руки с мылом, особенно после кашля и чихания.
• Информируйте членов семьи и друзей о вашей болезни и обращайтесь к ним за помощью в домашних делах, при которых необходимы контакты с другими людьми, таких как, например, покупки. Тем, кто ухаживает за людьми с признаками гриппа, нужно прикрывать рот и нос маской.
• Вовремя обращайтесь за медицинской помощью. Заболевших просят не ходить в поликлинику, чтобы уменьшить риск распространения болезни. Они должны вызвать врача на дом.

Целесообразно ли делать прививку от обычного гриппа?

Да, в состав вакцин против гриппа сезона 2009-2010 годов введен штамм подтипа А/H1N1. За счет перекрестного иммунитета они способны защитить и от других штаммов данного подтипа. Поэтому достаточно сделать прививку от обычного гриппа, чтобы быть уверенными в том, что даже в случае заражения штаммом Калифорния 04/2009 заболевание пройдет в легкой форме и без осложнений, которыми так опасен грипп. "Традиционно Инфлювак^® — первая из поставляемых в Россию сезонных вакцин. Сегодня с удовлетворением можно сказать, что мы уже начинаем вакцинацию пациентов вакциной Инфлювак^® сезона 2009-2010. Я убежден, формируя грунт-иммунитет против сезонных штаммов вирусов гриппа, можно надеяться, что в определенной степени будут профилактироваться тяжелые, токсические формы, вызванные штаммом H1N1", — отметил Президент ассоциации педиатров-инфекционистов, академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой детских инфекции РГМУ Василий Федорович Учайкин (Karta-smi.ru; 14.08.2009).

 

"Приохотить ученика к учению, гораздо более достойная задача учителя, чем приневолить его." К.Д.Ушинский.